..................................................... Bytów, dnia ................................ (Wnioskodawca – Inwestor – pieczątka)
....................................................... ZARZĄD DRÓG POWIATOWYCH
Adres, nr telefonu 77-100 BYTÓW
ul. Leśna 1
............................................................... tel/ fax (0 59) 822 25 29
e-mail: zdpbytow@pro.onet.pl
http:// bip.zdpbytow.pomorskie.pl
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego i umieszczenie urządzenia
na zajęcie pasa drogowego drogi powiatowej nr .............. nazwa ...................................
...................................................m. ......................lokalizacja ..................................
1. Rodzaj robót: ........................................................................................................
2. Nr uzgodnienia .................................................. z dnia .........................................
3. Nr pozwolenia na budowę/ zgłoszenia ......................................................................
z dnia ..............................
4. Wymiary i rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót:
Element pasa |
Długość |
Szerokość |
m2 |
Ilość dni |
Rodzaj nawierzchni |
Jezdnia – do 50% szerokości |
|
|
|
|
|
Jezdnia – powyżej 50% całkowitego zajęcia |
|
|
|
|
|
Chodnik, place, zatoki postojowe i autobusowe, ścieżki rowerowe i ciągi piesze |
|
|
|
|
|
Pozostałe elementy pasa drogowego |
|
|
|
|
|
5. Wymiary i rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót:
Powierzchnia rzutu poziomego pasa drogowego zajętego przez urządzenia obce nie związane z funkcjonowaniem drogi
|
Nazwa elementu |
Długość |
Średnica |
m2 |
Ilość dni w danym roku |
W jezdni i zatokach autobusowych |
|
|
|
|
|
W chodnikach, ścieżkach, parkingach |
|
|
|
|
|
W pozostałych elementach pasa drogowego na terenie zabudowanym |
|
|
|
|
|
W pozostałych elementach pasa drogowego na terenie nie zabudowanym |
|
|
|
|
|
Na drogowym obiekcie inżynierskim |
|
|
|
|
|
6. Właściciel urządzenia ( płatnik opłat rocznych) : .....................................................
adres ........................................................................................................................
tel. .................................
7. Wykonawcą będzie: .....................................................................................................................
adres .........................................................................................................................
tel. ...........................................
8. Kierownikiem robót ( odpowiedzialnym za wykonanie robót zgodnie z projektem, zezwoleniem zarządu drogi i za bezpieczeństwo ruchu oraz utrzymanie porządku)
będzie ................................................................... zam. m. ...................................
ul. ...................................... kod .......................
tel. służbowy ...........................................Nr dowodu osobistego ..................................
wydany przez .............................................................
9. Inspektorem Nadzoru będzie: ...............................................................................
zam. m. .............................................. ul. ...............................................................
kod. ................. tel. służbowy ...................
10. Okres zajęcie pasa drogowego planuje się:
od dnia .................................................... do dnia ............................ tj.
dni ....................................
Za dzień końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazanie go protokołem odbioru do tutejszego Zarządu.
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem:
..................................................................................................................
( podpis, pieczątka wnioskodawcy)
Do wniosku załącza się :
1. Plan sytuacyjny z domiarami i zakreślonym kolorem czerwonym obrysem zajętej powierzchni pasa drogowego oraz wyliczeniem zajętych powierzchni pasa drogowego.
2. Harmonogram robót – w przypadku prowadzenia robót etapami.
3. Projekt organizacji ruchu zaopiniowany i zatwierdzony w Starostwie Powiatowym w Bytowie
4. Pełnomocnictwo do wystąpienia w imieniu Inwestora w przypadku, gdy nie jest Wnioskodawcą
5. Inne ..................................................................................................................
Wykonawca stwierdza, że posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc przerobową , a także rozeznanie uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powyższych robót. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu, urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg).
I. Za zajęcie 1m2 powierzchni jezdni pasa drogowego dróg powiatowych ustala się następujące stawki opłat za każdy
dzień zajęcia:
1) przy zajęciu jezdni do 50% szerokości - 6,00 zł
2) przy zajęciu jezdni powyżej 50% do całkowitego zajęcia jezdni - 9,00 zł
3) stawki określone w pkt. 1 stosuje się także do chodników, placów, zatok postojowych i autobusowych, ścieżek rowerowych i ciągów pieszych,
4) do elementów pasa drogowego nie wymienionych w ust. 1 i 2 ustala się stawkę opłat za każdy dzień zajęcia 1 m2 pasa drogowego w wysokości - 4,00 zł.
5) do elementów pasa drogowego nie wymienionych w ust. 1 i 2 zajętych przez ogródki gastronomiczne, handlowe i usługowe, przez stragany niebędące obiektami budowlanymi, w inny sposób, na cele związane z gastronomią, handlem i usługami ustala się stawkę opłat za każdy dzień zajęcia 1 m2 pasa drogowego w wysokości - 2,00 zł.
II. Za zajęcie pasa drogowego ustala się następujące roczne stawki opłat za 1m2 powierzchni pasa drogowego drogi powiatowej zajętego przez rzut poziomy umieszczanego urządzenia:
1) w jezdni i zatokach autobusowych - 100,00 zł
2) w chodnikach, ścieżkach, parkingach - 80,00 zł
3) w pozostałych elementach pasa drogowego w obszarze zabudowanym - 60,00 zł
4) w pozostałych elementach pasa drogowego poza obszarem zabudowanym - 30,00 zł
5) na drogowym obiekcie inżynierskim - 200,00 zł
III. Roczne stawki opłat w wysokości określonej w ust. 1 obejmują pełny rok kalendarzowy umieszczenia urządzenia w pasie drogowym.
IV. Za niepełny rok kalendarzowy wysokość rocznych stawek opłat obliczana jest proporcjonalnie do liczby dni umieszczenia urządzenia w pasie drogowym.
V. Zajęcie pasa drogowego o powierzchni mniejszej niż 1 m2 lub powierzchni pasa drogowego zajętej przez rzut poziomy obiektu budowlanego lub urządzenia mniejszej niż 1 m2 jest traktowane jak zajęcie 1 m2 pasa drogowego.